Украинский инфекционист Вадим Аристов рассказал InfoResist, в чем состоят недостатки медицинской реформы команды экс-министра здравоохранения Ульяны Супрун, к чему могут привести изменения и почему вместо «медреформы катастроф» нужно как можно быстрее запускать «медреформу процветания».
Действительно, качество реформы от команды Супрун было достаточно умеренное. Действительно, в ней были отдельные прогрессивные элементы: создание новых общественных институтов, например, электронных медицинских карточек, независимого закупочного центра, прозрачной отчетности по закупленным лекарствам, электронных рецептов. Это точечные шаги по модернизации, за это можно отдать должное.
Однако все равно нужно понимать, что медицинская реформа от команды Супрун устарела уже с самого начала. Потому что она создает систему капиталистического здравоохранения образца прошлого века. Ущербность многих подходов была уже видна по странам, предшествовавшим нам на этом пути. Да и в Украине, с момента выдвижения этого концепта медреформы в 2014-2016 гг. – уже многое поменялось.
Потому нужно понимать, что медреформа Супрун – это медреформа прошлого. Определенный толчок в направлении модернизации из нашего запущенного состояния в ней есть. Но в ХХІ веке Украина может претендовать на намного более прогрессивные подходы.
Зачем нам платить частью сети больниц, частью коллективов медиков, частью жизней пациентов, которые можно было бы спасти, – чтобы повторять ошибки эволюции других стран? Зачем повторять чужое прошлое, если можно вместе с желающими нам помогать странами-партнерами стремиться сразу в будущее. Для этого есть много новых прогрессивных методик и инструментов, о которых, возможно, не знала команда Супрун.
Потому сейчас, вместе со сменой политической команды— как нельзя удачный момент для переосмысления медреформы. И для создания иной, более удачной. С сохранением вектора на модернизацию, но другим наполнением. С фокусом не на сокращении затрат, а на рост ценности для пациента.
О недостатках медреформы Супрун
Во-первых, в том, что структуре новой системы здравоохранения забыли создать так называемый институт качества. Должна быть структура, следящая за результатами работы медицинских учреждений с позиции пациента – расследующая трагедии, проводящая “разборы полетов”. Да и вообще в конце каждого рабочего цикла собирающая медиков разных учреждений как единую команду, работающую в едином маршруте пациента, чтобы обговорить результаты и повысить стандарты.
Вместо этого из целостной системы здравоохранения сделали разрозненные элементы (первичное, вторичное, третичное звено). Никто их не сшивает воедино – по мнению реформаторов это могут сделать “просто деньги” от Национальной службы здоровья. Но на самом деле оказалось, что пациент – сам за себя, а каждая клиника этих звеньев здравоохранения – сама за себя.
И пока учреждения работают на максимизацию своего интереса (удержать у себя выгодного пациента, не пустить к себе невыгодного) — пациент болтается между ними без защиты института качества. На входе в систему здравоохранения (обращение к семейному врачу или в скорую), при переходе от звена к звену (от “семейника” в больницу, из больницы простых случаев в специализированную больницу) – и происходят основные потери. И времени, и информации, и жизней.
Даже в США уже признана эффективность вертикально интегрированных систем здравоохранения. Kaiser Permanente, Group Health Cooperative – рапортуют о затратах на 15-25% меньших за счет объединении под единым началом всех звеньев здравоохранения. Accountable Care Organizations, Integrated Clinical Units, bundled payment – все больше мировых подходов по управлению здравоохранением говорят о переходе к объединению разных звеньев в единые команды, с общими замерами и оплатой.
Если интеграция — это значительно дешевле и значительно качественнее для пациентов – то в ту ли сторону мы шли до сих пор?
О последствиях отмены реформы
Если идти по старому плану — для больниц мы создаем систему антистимулов. При принуждении их к работе по заведомо заниженным тарифам – что мы получаем? Первое – игроки медицинского рынка стремятся к “снятию сливок”: отбирают себе легкие случаи и стремятся максимально отказывать пациентам с осложнениями и “дорогими” в лечении болезнями. Второе – они уходят из социально важных видов медицинской помощи, сокращают спектр услуг до коммерчески выгодных. Третье – они лечат так, чтобы навязать более выгодные для себя радикальные способы лечения. Формируют “отложенный спрос”, не долечивая пациентов.
Снижение затрат ценой качества. Это просто заложено в самом механизме старой медреформы. Два рычага влияния, которые со стороны пациента существуют, – это судебный иск (что в Украине бесперспективно) или бегство. Не нравится как тебя лечат? Ищи другие больницы. Однако другие — это какие?
Это будут либо коммерческие клиники, которые при недостаточной конкуренции государственной медицины могут становиться монополиями в конкретном регионе и ставить заоблачные цены. Либо это будут государственные клиники в другом регионе – но для попадания туда нужно преодолевать барьеры входа, установленные для приезжих.
И главное: последствия некачественного лечения уже не вернешь. Если тебя прооперировали некачественно,- возместит ли тебе судебный иск или наказание больницы “ушедшими за пациентом деньгами”?
Заложенные в медреформу механизмы уже имеют последствия. Во-первых, это массовая миграция больниц из лечебных услуг в социальные. Может возникнуть ситуация, что «скорая» будет везти пациента с травмой или экстренной патологией – а на пути будут встречаться лишь хосписы и реабилитационные центры. Где минимум медперсонала, нет специалистов и аппаратуры – и лишь базовые услуги.
Во-вторых – это «затягивание петель на шее» у больниц. Запущен механизм, когда борьба за выживание больницы усугубляет ее положение. Чем больше она предоставит услуг, тем более низкий тарифный коэффициент Национальная служба здоровья применит в следующий период. Налицо обман: декларируется, что больница, как субъект рынка, должна зарабатывать себе через предоставление услуг – а на самом деле речь идет о влачении существования в спущенных сверху бюджетных лимитах.
По сути, это медреформа катастроф. Она запускает хаотичные неуправляемые процессы. Они прикрываются благими намерениями привлечения из коммерческого сектора новых игроков, что могло бы дать новое качество и сервис за счет конкуренции. На деле же мы получаем закономерные катастрофические последствия по рискам, которые никто не просчитывал и для устранения которых не ставились предохранители.
Сокращение спектра услуг. Сокращение сети, потому что значительная часть больниц оказывается за гранью банкротства. Увольнение медиков, потому что первое, что выполняют главные врачи, когда видят ограничение бюджета — это сокращают младший и средний персонал сразу, а дальше урезают зарплаты и ставки врачей.
То есть уже произошли те последствия, про которые авторы этого концепта говорили, что этого не будет. Проблемы стали неотвратимы еще за несколько месяцев до первых дней второго этапа медреформы. И вместо того, чтобы адекватно реагировать на это, команда бывшей и.о. министра просто переносит всю ответственность с себя, с огромной структуры, где работает несколько сотен людей (Национальная служба здоровья, Центр общественного здоровья, множество связанных общественных организаций, международных консультантов и структур). Переносит ответственность со всей этой большой команды — на заведомо несостоятельных субъектов. На главных врачей больниц, которые никогда не занимались такими функциями, и на местную власть.
Больницы не могут за считанные месяцы пройти весь путь эволюции от чисто производственного подразделения до самостоятельных субъектов рынка, в которых есть необходимые для капиталистического выживания отделы. Потому что для того, чтобы с 1 апреля начать зарабатывать удержанные НСЗУ 40-50% старого (белого) бюджета плюс 70% недостающего все эти годы (теневого) бюджета — нужно иметь отдел инноваций и отдел маркетинга.
Никакие больницы, никакие местные власти не имеют таких отделов с современными обученными людьми. Они неспособны сами придумывать новые услуги, на которых можно заработать недостающие бюджеты. Неспособны провести рекламные кампании, которые позволили бы привлечь недостающих покупателей услуг. То есть, если мы возлагаем функции, которые субъект физически не может выполнить — то кто за это должен отвечать? Наверное, тот, кто просчитался в таком возложении, а не те, кто не смог. Если самолеты на взлете столкнулись – виноват диспетчер.
Уместно ли во время эпидемии продолжать это?
У моего Ривайвал Института были расчеты – сколько стоит лечение COVID-19. Получается, лечение коронавируса при средней и тяжелой степени тяжести стоит от 60 до 82 тысяч гривен. Если больница будет применять дезинфекцию средств индивидуальной защиты и подвергать дополнительной опасности врачей,- стоимость реально снизить до 28-32 тысячи. Однако при запуске медреформы, на четвертом месяце пандемии, Национальная служба здоровья посчитала стоимость случая в 4,5 тысяч гривен. Таким образом создается дефицит где-то в 23 тысячи гривен на каждом случае коронавируса.
Это, на самом деле, иллюстрация того, как это работало бы, потому что на самом деле начало этого отсрочено до июля. Однако все равно в июле будут случаи COVID-19. Но главное что мы видим из этого примера – по какому принципу медреформа была обсчитана. Взяли бюджет прошлого года, поделили на количество случаев лечения прошлого года — и к такому уровню точности расчетов привязали больницы кандалами. Хотите дать большее качество или лучше защитить врачей – работайте в убыток. Хотите сделать больше услуг – работайте в убыток.
Это не государственный подход – когда у нас медицинские учреждения массово превращаются в социальные. Увольняют медиков. Сокращают спектр услуг и сеть больниц.
Пора вместо «медреформы катастроф» запускать «медреформу процветания».